徐汝洪医生的科普号

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武汉同济医院血管外科阳军： 穿医用弹力袜对下肢慢性疾病有很好的治疗作用，包括下肢深静脉血栓、静脉曲张、血管畸形等。 注意不要买“弹力袜”、“抗栓袜”、“静脉曲张袜”等字样的产品，有误导病人现象。 要买真正的“医用弹力袜”，是建立在人体动力学基础上，循序减压设计的医疗器械准字号产品。 具体选择方法见我这个网站上的文章。 注意，一些药店会以目测的方式提供给病人不同型号的医用弹力袜，这样很不准确。正确的方法需要精确测量下肢不同部位的尺寸。 此外，膝关节下的医用弹力袜和到大腿的长筒医用弹力袜治疗效果没有显著性差异。买膝关节下的中筒（短的）性价比更高。经常见到病人被推荐买价格高的长筒袜。 根据病人喜好选择露脚趾的或者不露脚趾的。不露脚趾的在理论上效果要好些，但差别不太大。老年人建议买露脚趾的，需要观察末梢血液循环。因为老年人常常患有动脉硬化，穿弹力袜之前最好做下肢动脉检查，以免造成缺血。

弹力袜在预防和治疗静脉曲张、淋巴水肿、下肢深静脉血栓有着重要的作用。以下是临床上关于弹力袜问的相对比较多的问题一、关于弹力袜的选购1.选用多大压力的弹力袜？压力越高，消除下肢水肿的效果越好，但是舒适感降低I级压力（16-22mmHg），也就是预防型弹力袜的压力：适用于静脉曲张的高危人群（教师、护士、医生、营业员等、孕妇、体型肥胖者）；轻度静脉曲张II级中压（23-30mmHg）适用于：有轻度水肿的静脉曲张患者，或者瓣膜功能不全的患者，静脉曲张术后、静脉溃疡愈合后，轻度肿胀的深静脉血栓患者II级高压（31-36mmHg）适用于：明显水肿突出的静脉曲张，深静脉瓣膜功能不全，严重的反复的静脉性溃疡愈合后，早期淋巴水肿，肿胀较明显的深静脉血栓患者III级压力（37-46）适用于：严重的深静脉血栓后遗症，晚期淋巴水肿，前面压力弹力袜无法缓解症状者长筒还是短筒？长筒：弹力袜到大腿中段：大多数深静脉血栓、深静脉瓣膜功能不全、淋巴水肿、累及大腿的静脉曲张患者短筒：弹力袜到膝关节：较轻的或者病变局限在小腿的静脉曲张患者高危人群。静脉曲张的高危因素。过敏体质的患者如何选购目前市面上大多数的弹力袜使用硅胶固定弹力袜以避免弹力袜下滑，但是有部分患者可能对弹力袜的硅胶过敏，尤其是过敏体质的患者，因此在选购的时候最好找那些不适用硅胶固定的弹力袜，或者选用裤袜型的（可当裤子穿的那种），已经选购的硅胶弹力袜，可以翻转硅胶，但是弹力袜容易掉下来弹力袜选用多大码数？ 很重要根据不同品牌，测量腿围的部位不同，一般是脚踝，小腿肚及大腿中段，或者膝盖下缘；根据腿围的结果选用。腿围的测量极其重要：大了，达不到治疗效果；小了：患者穿着难受二、弹力袜的保养和使用弹力袜什么时候穿？一般白天穿（或者说站立时），晚上脱下来（平卧时）；静脉曲张术后前三天需要白天和晚上都穿。没有病变的另外一条腿要不要穿没有病变的那条腿，如果患者允许，最好穿预防型的；如果患者不适感明显，则可以考虑不穿。弹力袜穿多久？静脉曲张术后一般穿1个月；其他情况，建议长期穿，以改善症状并延缓进展。弹力袜多久换一次？对于经常使用弹力袜者，一般是半年，半年弹性已经受损。弹力袜如何保养？手洗，不要机洗，避免用力搓，或者用硬物去刮，以保持弹力袜的完整性和弹性；

睡眠呼吸暂停综合征是指在睡眠时呼吸有一个暂时停止过程的一种疾病。这其中有两种基本的睡眠呼吸暂停综合征。1. 阻塞性: 阻塞性暂停发生在当身体（特别是胸壁和腹壁）试图进行呼吸，但空气却在上呼吸道的部分发生了阻塞。2. 中枢性: 中枢性暂停也被描述为肺内缺乏气流进入。然而，同阻塞性不同的是，中枢性者没有胸部运动的意图，这种暂停起源于控制呼吸的大脑中枢障碍。我们这里主要介绍阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（简称OSAS），耳鼻咽喉科在线站点内也包括打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗。OSAS的简单描述:在 OSAS的病人，睡眠时上呼吸道部分或者完全阻塞， 睡眠时肌肉放松,在部分病人中甚至可以达到十分严重的地步，引起咽喉的完全阻塞。典型的ODSA病人的主要表现是白天嗜睡， 夜间可因为窒息而唤醒、晨起头痛和打鼾。在睡眠中，OSAS的病人可以在每小时呼吸道阻塞30-100次。每一次阻塞都可以使其离开深度睡眠进入浅睡眠甚至被唤醒，直到呼吸道重新开放为止。结果睡眠被严重的打断，病人可以感到白天嗜睡，严重的嗜睡病人可以在坐在板凳或者站立时就能睡着。睡眠呼吸暂停综合征的原因:睡眠呼吸暂停综合征的原因主要是两个方面 (1) 上呼吸道解剖异常； (2)咽喉部神经肌肉控制异常。睡眠呼吸暂停综合征的病人已知在扁桃体肥大，软腭、舌根肥厚及颈部粗短的人群中易出现。 严重的鼻中隔偏曲及其它鼻部阻塞性疾病如鼻息肉等可以加重OSAS，肥胖是OSAS的重要高危发病因素之一。但并不是所有有这些解剖异常因素的人都可以出现OSAS，OSAS很少发生于咽喉部正常的病人，大多数研究者认为OSAS病人在睡眠时一定存在着咽喉部肌肉的神经控制异常或者脑部的呼吸机制异常，这方面还需要进一步的研究。某些内科疾病如甲状腺功能减退也可以加重睡眠呼吸暂停综合征。OSAS对健康的影响:对OSAS的诊断的治疗非常重要，因为OSAS可以严重影响病人的健康，在所有的睡眠呼吸暂停综合征病人中血液氧气的饱合度都会开始降低。正常情况下氧的饱合度应该在 94%或者以上. OSAS的病人可以降低到极其危险的水平.左方的图表显示OSAS的病人的氧饱合度，病人在睡眠呼吸暂停综合征后血氧饱合度降到 50%，唤醒病人后血氧饱合度上升，再次引起睡眠呼吸暂停综合征。一些病人在睡眠时，一小时内可以出现 50-100次这种暂停。这种情况的结局就是患者不能进入人体所需要的深度睡眠，而只能在进行较浅的睡眠。这种情况的血氧降低可以引起严重的健康问题，研究表明心率在暂停期间可以明显将低，在唤醒期间心跳加快 ,心脏输出在阻塞性暂停时也同时下降，其它一些心脏问题如心率不齐在OSAS中也经常出现。睡眠呼吸暂停综合征也可以引起血压的升高，不论是流经体循环内的血管血压（主动脉压）还是流向肺内的血官血压（肺动脉压）都会升高。在严重的病人可以引起充血性心力衰竭。另外OSAS与糖尿病发病有一定关系。所有这些因素都与睡眠呼吸暂停综合征的病人高死亡率甚至睡眠时猝死有关。睡眠呼吸暂停综合征的诊断:对OSAS的诊断要从认真的询问病史及检查入手，白天嗜睡的历史，夜间唤醒，及夜间打鼾都提示睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停综合征一定要注意与喉部返流（Laryngeal reflux disease）相区别, 后者可因为酸的刺激引起声带的痉挛，导致夜间呼吸短促。呼吸短促亦可以引起心力衰竭，所以要注意与这类疾病相鉴别。睡眠呼吸暂停综合征在检查时也可以发现典型的体征，如前所述，OSAS多发生于超重的病人，尤其是颈部短粗的病人，并常常可以发现肿大的扁桃体、软腭及舌根肥厚。所有这些者可以导至上呼吸道的阻塞进而引起睡眠呼吸暂停综合征。在检查中，可以用纤维喉镜(fiberoptic laryngoscope)来检查评估上呼吸道的情况,通常使用的试验方法称为 Muller's 试验. 也就是使病人在闭口捏鼻时做深吸气，同时使用喉镜观察咽喉部的情况。重点观察特定部位呼吸道的塌陷情况。我们认为这可以模拟在睡眠呼吸暂停综合征时发生的情况，但Muller试验阳性的含意并不是很清楚。睡眠的监测 (多导睡眠图Polysomnography):诊断睡眠呼吸暂停综合征最好的方法是进行睡眠的监测,这是在特定的睡眠中心进行的一种夜间试验,多种监控器被用来测量睡眠时各种不同的生理信号，测理的参数包括：1.呼吸: 气流监控仪可以发现睡眠呼吸暂停综合征的长度和频度。呼吸停止在10秒钟以上称作为暂停，呼吸不足通常是指呼吸气流下降50%以上。2.血氧饱合度: 血氧饱合度的下降是OSAS病人的一个关键的表现。3.肌肉运动: 胸部运动的监测可以帮助诊断暂停是中枢性的还是阻塞性的。其它种类的睡眠疾病可表现为腿部的运动，下颌紧闭及其它特征性的运动等。4.脑电波: 睡眠根据脑电波可以被分为不同的典型阶段，即快相及慢相（深、浅睡眠），这可以用仪器进行监测。5.心电图 (ECG): 如前所述，部分OSAS病人可以出现心律的异常。6.身体的位置: 睡眠呼吸暂停综合征最易发生于平卧位，这时舌根后坠，容易阻塞上呼吸道。睡眠的研究是一个非常复杂的问题，所有的结果者应该认真的加以解释，以正确判断睡眠疾病的严重程度。其中有两种评估方法经常被引用来概括睡眠监测结果。首先，通过计算夜间睡眠呼吸暂停综合征及呼吸不足的数量的总和的平均值，来计算每小时呼吸紊乱的平均值，也就是呼吸紊乱指数 Respiratory Distress Index (RDI) ，或者暂停低通气指数 Apnea Hypopnea Index (AHI)。 成人RDI大于等于 5即可定义为睡眠呼吸暂停综合征。第二个重要的指标是睡眠呼吸暂停综合征时最低血氧饱合度，虽然没有具体提示睡眠呼吸暂停综合征的数值。但低于85%可以断定睡眠呼吸暂停综合征。

一、易栓症的概念：1965年，Eegberg在报道一个挪威家族的血栓形成倾向时使用了“易栓症”一词，此后这一名词被广泛用于有血栓形成倾向的患者。易栓症具体的定义人工是指由于针对抗凝蛋白 凝血因子 纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险协和因素而容易精湛发生血栓栓塞的疾病或状态 血栓形成是最常见的临床疾病和死亡原因之一。据统计，美国每年血栓性疾病的死亡率为恶性肿瘤的4倍。血栓事件可以发生于临床各个角落，包括各种原因导致的下肢深静脉血栓形成，肺血栓栓塞症，心肌梗塞，脑梗塞，胎盘微血栓形成，视网膜血栓形成等等，严重威胁着患者的健康，也给患者增加了巨大的经济负担。二、诱发血栓形成的因素血栓形成的诱发因素包括遗传性因素及获得性因素。2.1遗传性因素活化蛋白C抵抗与FVL突变凝血酶原基因G20210A突变纤溶酶激活物抑制物-1基因多态性高同型半胱氨酸血症蛋白C 蛋白S缺乏。凝血酶缺乏或活性降低纤维蛋白原基因突变2.2获得性因素抗磷脂综合征（APLS）肾病综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓增生性疾病恶性肿瘤严重感染手术外伤高龄妊娠口服避孕药每一种获得性易栓因素诱发静脉血栓的危险度不尽相同 通常情况下 仅存在l种血栓危险因素一般不引起血栓 但多种血栓危险因素并存时 血栓形成的危险性大大增加三、易栓症患者血栓的预防有血栓栓塞病史的人如处于手术、创伤、妊娠、长期卧床等易发血栓的状态，可考虑预防性抗凝治疗对有易栓症而无临床表现，但家系中有血栓患者的人，在处于易发血栓的状态时可考虑预防性抗凝治疗

2015-02-04 14:23来源：丁香园作者：jennifer_jjy越来越多的证据表明，哮喘是一种复杂的异质性疾病，有必要寻找一种有效的工具/检测方法来明确哮喘的各种表型，使所有的哮喘患者都获得最佳的治疗。目前研究指出，呼出气一氧化氮（FeNO）是一种新型、无创、方便检测的生物标志物，主要与过敏性炎症相关能有效预测哮喘的发生发展及急性加重，能明确哮喘表型，有助于哮喘的诊断和治疗，评估激素治疗的疗效。因此，FeNO正成为医疗工作者治疗哮喘的一种理想工具。意大利都灵大学临床和生物科学系Ricciardolo医学博士等最近发表综述，详细介绍了FeNO在哮喘管理中的应用。文章发表在最近出版的Allergy Asthma Proc上。FeNO和儿童哮喘表型儿童哮喘主要有3种表型：1）一过性早发哮喘，3岁内起病，往往表现为哮喘伴至少一个下呼吸道病变，有自限性，大多数患儿至6岁时已无哮喘症状；2）非过敏性哮喘，3岁内起病，表现为呼吸道感染伴哮喘，6岁时仍有哮喘症状；3）过敏性持续性哮喘，超过半数患儿3岁内起病，表现为过敏伴哮喘，6岁时仍有哮喘和过敏表现。最近研究指出，FeNO能预测儿童哮喘的发生发展情况（图1）。对反复上呼吸道感染的婴儿，高FeNO水平往往提示患儿母亲有哮喘病史以及患儿气道高反应性（BHR）的增强。这一研究结果说明FeNO可在这些患儿的临床实践中发挥重要的作用。图1：不同表型哮喘中FeNO水平。↑＝FeNO＞26ppb；↓＝FeNO＜15ppb。一个针对学龄前儿童的前瞻性研究发现，相比未进展为哮喘的儿童，迟发性哮喘儿童（学龄期起病）学龄前FeNO水平较高；这说明婴儿时期FeNO水平的升高往往提示学龄期哮喘风险的增加。Bastain等针对无哮喘儿童的研究发现，FeNO水平是新发哮喘的一个重要危险因素。处于临床缓解期的青少年过敏性哮喘患者，其支气管嗜酸性粒细胞计数的升高程度和FeNO水平呈正相关，这说明FeNO水平与亚临床气道炎症相关、与哮喘复发风险相关。近期两项针对FeNO水平与哮喘儿童（高FeNO水平）表型的关系的研究发现，过敏儿童和不过敏儿童哮喘表型的病理生理机制并不相同。存在过敏和气道高反应性的持续性和迟发性哮喘儿童，其FeNO水平较高。这些结果均说明，相比肺功能，FeNO能更好的反映学龄前哮喘儿童的表型。此外，FeNO水平还与过敏性哮喘患儿肺部病变情况密切相关。FeNO和成人哮喘表型目前已通过数种不同的方法来对成人哮喘进行分型，包括：临床特征（如：起病年龄）、哮喘诱发因素（如：阿司匹林）和疾病的病理生理特征（如：嗜酸性粒细胞炎症）。美国心肺和血液重症哮喘研究项目最近提出了5种哮喘表型，包括：早发轻度过敏性哮喘、早发轻中度过敏性哮喘、迟发轻中度过敏性哮喘、迟发非过敏性哮喘、重症过敏性哮喘和重症哮喘伴气流受限。有研究根据FeNO水平高低将成人哮喘分为：高FeNO水平哮喘（如：早发过敏性哮喘）和低FeNO水平哮喘（如：肥胖非过敏性哮喘和成人起病哮喘）（图 1）。对于迟发性哮喘患者，肥胖程度与L-精氨酸/非对称性二甲基精氨酸比值下降相关；这解释了为什么在肥胖的迟发性哮喘患者中，L-精氨酸/非对称性二甲基精氨酸比值较低，FeNO水平与身体质量指数（BMI）呈负相关。这些患者往往呼吸系统症状较多，过敏性炎症相对较少，哮喘相关生活质量下降，肺容积下降。上述结果均提示，肥胖和低FeNO水平是导致哮喘症状恶化的相关因素。到目前为止，尚无研究能够证实FeNO水平和哮喘严重程度的相关性。但是嗜酸性粒细胞升高的难治性重症哮喘患者，其FeNO水平往往较高。相比轻症哮喘患者，重症哮喘患者FeNO水平较低、中性粒细胞炎症水平下降。哮喘患者花生四烯酸代谢和一氧化氮（NO）合成之间存在着复杂的相互关系。阿司匹林哮喘患者吸入赖氨酸阿司匹林（L-ASA）后，FeNO水平显著上升；但对照组和阿司匹林耐受哮喘患者FeNO水平则无改变。L-ASA吸入后，阿司匹林哮喘患者痰嗜酸性粒细胞计数明显上升，痰嗜酸性粒细胞计数增多和FeNO水平升高存在显著相关性。因此，对于阿司匹林哮喘患者，FeNO水平可作为ASA暴露嗜酸性气道炎症标志物。有研究发现，在成人起病重症哮喘（大多数是非过敏性的，66%）患者中，高FeNO水平与痰嗜酸性粒细胞计数以及哮喘的严重程度相关。这一结果说明成人起病重症哮喘往往是非过敏性的，往往合并FeNO水平升高相关的持续性嗜酸性气道炎症（图1）。相比健康对照和轻中度哮喘患者，重症哮喘患者诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）表达水平升高，上皮细胞iNOS mRNA/精氨酸mRNA指数较高（通过支气管刷取）。对于重症哮喘患者，支气管上皮细胞iNOS mRNA/蛋白表达与FeNO水平呈正相关。数个哮喘研究指出，高FeNO水平哮喘患者气道反应性较高、痰嗜酸性粒细胞计数较多、往往有过敏性疾病和过度通气；但这些患者对症状的感知会出现下降。当重症哮喘患者合并高水平FeNO时，往往提示这些患者存在严重气流受限和过度通气，需急诊治疗。这些研究结果均说明，FeNO能有效的对哮喘严重程度进行分类，可迅速发现重症哮喘患者中最危重的亚型。FeNO主要产生于传导气道，少部分直接来自肺泡。50mL/s的FeNO主要反映了大气道NO流速，但是仅通过单一恒定呼出流速并不能区分NO是来自大气道还是小气道/肺泡。为了明确FeNO中不同来源NO的情况，有研究建立了一个肺模型进行评估（分隔为两部分，包括肺泡和支气管）。研究发现，气道的各种生理和解剖因素会影响气道壁NO的弥散功能，最主要的就是气道重塑。肺泡NO浓度（CalvNO）反映了小气道炎症程度。如果吸入激素治疗（ICS）患者CalvNO较高，这往往说明这些患者使用的ICS未能达到远端气道。最近一个研究发现，对于稳定型哮喘患者，CalvNO与用力呼气流量呈负相关。这说明，相比FeNO，CalvNO能更特异的反映稳定型哮喘患者外周气道阻塞程度及外周气道/肺泡炎症情况。对于轻度未治疗哮喘患者，哮喘控制研究发现，肺泡来源FeNO水平与哮喘控制不佳密切相关；研究也发现，即使在最轻症的哮喘患者中，也存在外周气道异常。FeNO和哮喘诊断由于疾病异质性的存在，哮喘诊断的确立应综合考虑多方面的因素，仅通过一个哮喘诊断试验很难对哮喘进行明确诊断。最新的美国胸科协会（ATS）指南强调了FeNO在嗜酸性粒细胞哮喘诊断中的价值。ATS指南建议使用FeNO的临界值，而不是预测性公式，来进行鉴别诊断。FeNO能有效对哮喘进行鉴别诊断。对于病因不明的慢性呼吸系统疾病，相比肺功能，FeNO能更准确的诊断哮喘。FeNO联合肺功能和BHR来诊断哮喘，其特异性和准确性可分别达到94%和93%。FeNO（临界值> 25ppb）能有效诊断嗜酸性粒细胞哮喘。对于哮喘样症状患者，FeNO水平的升高往往提示哮喘的存在。但是，使用FeNO进行哮喘诊断也存在不少问题，这主要是由于部分表型哮喘存在气道炎症异质性，且这种异质性和FeNO水平的升高无明显关联（如：中性粒细胞气道炎症）。对于已使用吸入或口服激素治疗的患者，FeNO可能会出现假阴性结果。但是这也说明FeNO能有效反映哮喘患者激素治疗的疗效。无哮喘但FeNO > 50ppb的成人患者（儿童> 35ppb），往往提示存在明显的嗜酸性粒细胞气道炎症，ICS治疗疗效好（图2）。无哮喘但FeNO < 25ppb的成人患者（儿童< 20ppb），往往提示不存在嗜酸性粒细胞气道炎症，对ICS治疗效果差；可能存在其他诊断。图2：FeNO在哮喘诊断中的应用另一方面，哮喘患者随访期间出现哮喘症状，伴FeNO > 50ppb（儿童> 35ppb），往往提示：ICS剂量不足、暴露于高过敏原中或者存在急性加重风险。明确诊断哮喘患者，FeNO < 25ppb（儿童< 20ppb），往往提示这些患者不能从ICS中获益（图3）。图3：FeNO在哮喘治疗中的应用明确诊断的无症状哮喘患者，FeNO > 50ppb（儿童> 35ppb），提示ICS减量会导致哮喘复发。明确诊断的无症状哮喘患者，若FeNO < 25ppb（儿童< 20ppb），提示可给予ICS减量甚至停药。有临床研究针对下气道不适主诉患者评估了FeNO诊断哮喘的准确性。研究发现，当FeNO临界值为46ppb时，诊断敏感性为32%，特异性为93%，阳性预测值为80%。研究发现，如果FeNO≤12ppb，基本不考虑哮喘；如果FeNO > 46ppb，可以诊断为哮喘。另一个研究也发现，当FeNO > 31ppb时，可以诊断为哮喘（阳性预测值82%）；如果FeNO < 12ppb，则不考虑哮喘（阴性预测值81%）。当患者存在中性粒细胞炎症时，FeNO诊断的精确性会进一步提高。此外，若患者有呼吸困难、咳嗽伴或不伴喘息，此时FeNO水平的升高往往提示可能存在哮喘。总之，FeNO本身具有良好的特异性，但在哮喘诊断上灵敏度相对较低，这限制了FeNO作为一项哮喘诊断性检查的应用。FeNO和哮喘控制Jones等的纵向研究首次揭示，相对于其他气道炎症标志物和临床参数，FeNO能更好的预测和诊断那些控制不佳的哮喘患者。FeNO对于哮喘控制不佳的阳性预测值在80%到90%之间。到目前为止，相比其他测试，FeNO在预测和诊断哮喘控制不佳上敏感性、特异性和阳性预测值均最高。这些研究结果说明，当FeNO的绝对值增加15ppb或超过基线水平60%时，强烈提示存在气道炎症，可能会出现哮喘症状的急性加重。数个研究显示，当哮喘患者FeNO水平增加时，往往说明哮喘控制不理想或即将出现哮喘的急性加重（图1）。在激素治疗期间，FeNO水平的改变出现在一秒用力呼气容积（FEV1）和痰嗜酸性粒细胞计数改善之前。因此，FeNO是哮喘控制情况的敏感指标。相比其他治疗反应相关标志物，当使用激素治疗后，FeNO水平会首先出现下降（一般在数周）。最近研究发现，当哮喘患者FeNO水平> 300% 预测值时，往往提示这些患者过度使用了哮喘急救药物，需要在近一年内使用口服激素治疗。FeNO和哮喘治疗只有通过对哮喘炎症状况的精确评估和监测才能达到哮喘的优化管理和治疗。哮喘症状（如：喘息和呼吸困难）往往是非特异性的，并不能完全反映哮喘患者内部的炎症过程。相比肺功能、支气管扩张试验或BHR，FeNO能更有效的预测激素治疗的反应。对于稳定期哮喘患者，FeNO和痰嗜酸性粒细胞计数都可以准确反映口服激素治疗的疗效。一个针对疑似哮喘患者的研究显示，当基础FeNO≥47ppb时，提示这些患者通过激素治疗可以改善肺功能。针对非过敏性哮喘患者的研究显示，当FeNO > 33ppb时，提示这些患者使用ICS治疗可以改善症状。根据FeNO水平来调整ICS治疗的随机研究得到了相反的结论，哮喘控制情况并未因使用FeNO监测而得到改善。但是有研究发现，根据FeNO水平给予ICS减量后，哮喘症状仍能得到有效控制。这个研究首次证实，FeNO可以用于指导哮喘治疗。最近一个针对使用根据FeNO来进行哮喘治疗的meta分析显示：虽然根据FeNO水平来进行哮喘治疗后未能达到统计学意义上的哮喘加重次数的减少，但是对于成人患者，使用FeNO来指导哮喘治疗后，可以使每日ICS剂量降低。难治性哮喘儿童对ICS治疗效果不佳。这些患儿FeNO水平往往较低。研究发现，给予难治性哮喘儿童最大剂量吸入氟替卡松治疗一个月+口服激素治疗一个月后，哮喘症状控制仍不理想。有研究发现，基线FeNO水平是预测治疗疗效的一个相关标志物：FeNO水平> 30ppb提示哮喘症状控制理想，其敏感性是87%、特异性是91%。一个多变量分析也显示，FeNO与哮喘控制程度独立相关。最近的meta分析评估了FeNO在小儿哮喘管理中的临床价值。研究结果显示，根据FeNO水平来调整儿童ICS剂量并不推荐在临床实践中应用，因为这往往会导致儿童ICS过度应用风险的增加，但不伴明显临床转归的改善。另一个针对中重度哮喘儿童的研究显示，根据FeNO水平进行哮喘治疗患者ICS应用剂量与标准哮喘治疗方案基本相同，因此根据FeNO水平进行哮喘治疗有一个良好的风险/获益比。此外研究发现，基于FeNO的哮喘治疗策略可以显著减少急性发作次数，这说明基于FeNO的哮喘治疗优于单用临床参数治疗。一项为期12个月、针对轻中度哮喘患者的研究显示，随着FeNO水平和痰嗜酸性粒细胞计数的下降，ICS的剂量也逐步减量，而呼吸道症状评分则不断改善；这说明对于成年稳定期哮喘患者，基于FeNO水平和痰嗜酸性粒细胞计数来调整抗炎治疗，可获得一个良好的长期临床控制。Powell等研究显示，FeNO更适用于特定哮喘人群。Powell等研究中评估了203名怀孕的哮喘女性，部分哮喘患者入组时未接受ICS治疗。有哮喘症状伴低水平FeNO水平（<16ppb）的受试者接受了长效支气管扩张剂和最小剂量ICS治疗。有哮喘症状伴高水平FeNO（>29ppb）的受试者接受了大剂量ICS（剂量逐渐增加）。研究发现，相比对照组（根据临床症状调整药物应用），FeNO组（根据FeNO水平调整药物应用）受试者哮喘急性加重次数显著下降，从0.62次/人下降至0.29次/人。相比对照组，FeNO组使用ICS治疗的患者人数更多（FeNO组：77%，对照组：46%）。但是FeNO组平均ICS使用剂量明显低于对照组，这提示FeNO应选择性应用于特定哮喘人群。数个针对成人和儿童高FeNO水平过敏性重症哮喘研究发现，使用奥马佐单抗后，患者的FeNO水平出现下降；这提示FeNO水平可以有效预测抗IgE抗体治疗的疗效。Calhoun等将将成人轻中度哮喘患者按治疗方式的不同随机分为3组：根据医生经验治疗、根据生物标志物水平（使用FeNO）治疗以及根据患者呼吸道症状进行治疗。研究发现，3组疗效间无显著差异。这个研究未能发现哮喘控制良好患者之间各种治疗方式的差异，而这个研究的结果也不能推广应用于哮喘控制不佳的患者中。目前FeNO并不常规推荐应用于哮喘管理中。但是有学者评估了最近发表的基于FeNO水平的哮喘治疗研究，得出结论：研究方法的不同可能导致研究结果的不一致，甚至导致错误研究结果的出现。为了最大程度的利用FeNO以达到最优化哮喘治疗，有必要设计新的有充分效力的研究。结论FeNO是一种便于监测的无创性生物标志物，有助于发现和明确哮喘患者气道过敏性/嗜酸性炎症。最近的数个研究都证实FeNO联合其他常规检查可以提高诊断的准确性、制定更合理的治疗方案。FeNO检查的主要缺点是价格比较昂贵，这限制了其推广。数个非疾病相关因素，如：鼻炎、肥胖和吸烟，都会影响FeNO结果，在解读FeNO结果时应该加以考虑。哮喘是一种异质性疾病，有多种表型。使用一种生物标志物很难对哮喘进行明确诊断、分型和治疗。目前，FeNO是明确激素敏感性气道炎症的最佳无创生物标志物。而且FeNO水平往往与哮喘的各个方面相关，包括哮喘进展的风险、不同种类重症哮喘的表型、预测生物治疗的疗效、哮喘的诊断以及对于特定哮喘患者哮喘治疗的改善程度。到目前为止，只有为数不多的几个研究比较了基于FeNO的哮喘治疗和标准哮喘治疗的疗效。目前尚未明确如何能最合理的将FeNO运用到常规哮喘治疗中。但是研究者相信，FeNO水平监测联合临床评估、肺功能测试和痰液分析，将有助于帮助临床医生诊断和治疗各种表型的哮喘。

据估计，美国每年有症状的PE为530 000例，急性大面积PE为50 000例，。在我国，尸检检出率为4％～11％。肺动脉栓塞在急性期的发病率、误诊率及死亡率颇高，很多病人发病1小时猝死，死亡率在此期间达11％，总死亡率32％，其重要临床意义在于：发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病高血压；易漏诊及误诊，临床医师对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80％以上；未经治疗死亡率可高达30％，占死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死；诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降，其死亡率可降至2％～8％。 急性肺栓塞的治疗大多数需要抗凝治疗，门诊患者多数选择口服抗凝药，如华法林、利伐沙班等。可这些抗凝药的最大风险就是出血，药量多了导致出血，药量少了达不到治疗的目的。这时定期的检查与专科医生的建议就尤为重要了。还有不少特殊人群，比如老人、孕妇或者肝肾功能不全的肺栓塞患者，他们的处理会比较特殊与复杂，要根据情况进行调整。 一般经过正规3个月左右抗凝治疗，大多数肺栓塞患者复查肺动脉CTA可以发现肺动脉内的血栓缩小甚至消失。而患者是否会复发则与很多因素有关，比如是否有发生肺栓塞的高危因素及这些因素是否已经解决？如果是骨折、手术后卧床或服用某些药物如避孕药等诱因导致的肺栓塞，当诱因祛除，经正规抗凝则不易再发；如果是由原发性危险因素、活动性恶性肿瘤、结缔组织病等不可祛除诱因所致肺栓塞，则需要积极处理原发病和延长抗凝时间至超过3个月，有些患者甚至要长期或终生抗凝。 虽然有症状的急性肺栓塞患者只有约2-9%会转变为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），但CTEPH常常易误诊、漏诊，且未接受治疗的CTEPH患者死亡率很高，大多数只有2-3年预期生存期。所以，肺栓塞专病门诊随访对于急性肺栓塞抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或双下肢水肿患者尤为重要。并需专家医生评估可否停药或是否延长抗凝治疗。遂肺栓塞的抗凝治疗疗程是需要同你的主管医生联系，相互沟通，综合评估，动态随访。 本文系徐汝洪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在这春暖花开的时节，我们将迎来第20个“世界哮喘日”。“世界哮喘日”是由世界卫生组织推出的一个纪念活动。全世界哮喘患者超过三亿，我国有三千万哮喘患者。欧美国家近10%的人口患有哮喘，而亚洲国家也有近5%的人患有哮喘。哮喘虽难以根治，但实施积极的治疗是能够控制的。目前，时令正是春夏之交，也是哮喘病复发高峰期，对于哮喘的防治更应该引起人们的高度重视，今年哮喘日的主题是：重视气道疾病防治，从现在开始。 为了让更多的哮喘患者得到规范的治疗，控制自己的哮喘，东莞市人民医院将于5月3日上午举办“世界哮喘日”义诊活动。届时，将由呼吸内科的资深专家们为广大哮喘患者及其家属免费提供与哮喘相关的咨询、问诊等服务，现场还有免费肺功能、一氧化氮监测(限前20名)，免费赠送峰流速仪(限前100名患者)以及哮喘科普资料。我们期待您的莅临! 地点：东莞市人民医院万江院区门诊大堂 时间:2018年5月3日9:00-12:00 义诊专家:张平主任医师、江宏志副主任医师、陈卫民副主任医师、文红副主任医师、李胜利副主任医师、方年新副主任医师等。

最近回复了很多支气管扩张的问题，很多的病友提到一个问题，到底支气管扩张症要不要开刀。首先我们看一下什么是支气管扩张：百度百科的定义：支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。 通俗的说，人的肺就像一棵树，气管支气管就像树干和树枝，起支撑作用。一旦结构破坏了，这一块的肺就会有问题。最多见的就是肺部感染，咳脓痰再就是咯血。那么到底该不该手术问题：第一取决于病变的范围，手术对于局限性的病变效果很好，因为有问题的肺切掉后，剩下的就是正常的肺。第二：双肺的支气管扩张也可以手术，只有病变都只局限在一个肺叶上，可以分期手术。第三：看症状，如果症状较轻，只是少量脓痰，用药可以控制好，可以观察。反之，如果反复发作的咳脓痰，特别是要警惕的咯血，有的时候可以引起大咯血有生命危险的。应该及早手术。

2015年5月4日，拜耳医药保健宣布，中国食品药品监督管理总局（CFDA）批准了新型口服抗凝药利伐沙班片（拜瑞妥?）的两个新适应证。至此，利伐沙班片已经有三个适应证在中国获得批准，也是唯一一个在中国被批准用于深静脉血栓治疗及复发预防的新型口服抗凝药。 利伐沙班片在中国获批的适应证如下： 1、用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者预防静脉血栓形成。 2、用于治疗成人深静脉血栓形成，降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的发生风险（新获批）。 3、用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的发生风险（新获批）。 目前，利伐沙班片已在全球超过125个国家获得批准，保护静脉和动脉血栓栓塞疾病患者。 拜耳医药保健中国总裁康洛克先生：CFDA决定批准利伐沙班片的这两个适应证给中国患者带来了全新的解决方案，将在减少卒中和深静脉血栓对患者及其家庭造成的灾难性负担方面做出贡献。两个新适应证在中国的获批是拜耳的一个重要里程碑，展现了拜耳对产品创新的不懈追求，以及为满足中国人民不断增长的医疗需求的长期承诺。 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授：临床医生都很明确，深静脉血栓的复发和死亡风险高，长期抗凝至关重要，但现有疗法华法林因多种局限性影响其长期使用。EINSTEIN DVT研究结果显示，利伐沙班组疗效不劣于低分子量肝素加华法林组，不增加大出血风险，而且这种新型有效的替代疗法，没有传统治疗方式所需要的常规监测、注射或者控制饮食等的限制，为临床应用提供了极大的便利。做为目前为止中国唯一一个获准用于静脉血栓治疗及复发预防的新型口服抗凝药，相信利伐沙班会为我们带来更佳的临床实践。 北京安贞医院心脏内科主任马长生教授：中国的房颤患病率不断攀升，但很多处于卒中风险的患者并没有得到有效或最合适的治疗，临床急需新型疗法改善治疗现状。我们已经从大型Ⅲ期ROCKET AF试验结果看到，利伐沙班降低房颤患者发生卒中和非中枢神经系统栓塞的效果不劣于甚至优于华法林，并且显著降低医生和患者最为关注的颅内出血、重要器官出血和致死性出血发生率。另外，利伐沙班每日仅需口服一次，固定剂量给药，无需进行常规凝血监测，易于患者长期保持良好依从性。利伐沙班获准用于房颤患者卒中和全身栓塞性疾病预防给中国医生提供了一个优秀的治疗选择，最终会让房颤患者获益。 关于房颤（AF） 房颤是最常见的心律紊乱，在中国大约有800万患者，欧洲患者超过600万，在美国超过220万，在日本超过80万。房颤患者，由于不规律心跳使其更容易形成心房内血栓，血栓运行至脑部，从而引起卒中。房颤患者如果合并高血压、糖尿病、卒中史和年龄在75岁以上，均会进一步增加卒中的风险。房颤患者的卒中风险比普通人群高5倍——约有三分之一可能会发生卒中。 关于深静脉血栓（DVT） 深静脉血栓是在深静脉处形成的血凝块，有可能堵塞部分或者全部血管。如果血凝块脱落并流动到肺部，堵塞肺部血管会造成致命性的肺栓塞。即使没有引起肺栓塞，深静脉血栓本身也会导致灾难性的、代价高昂的后果，如血栓后综合征，以及血栓复发风险增加，因此深静脉血栓达到治疗目标非常重要。目前的标准疗法包括低分子量肝素，需要皮下注射；维生素K拮抗剂，治疗窗窄。